Psoríase(líquen escamoso) é uma doença de pele crônica, muito comum, conhecida desde a antiguidade. Sua prevalência em diferentes países varia de 0, 1 a 3%. No entanto, estes números reflectem apenas a proporção de psoríase em pacientes com outras dermatoses ou a frequência da sua ocorrência em pacientes com doenças internas. Como a doença costuma ser localizada e inativa, os pacientes geralmente não procuram ajuda de instituições médicas e, portanto, não são cadastrados em lugar nenhum.
O principal elo patogenético que causa o aparecimento de erupções cutâneas é o aumento da atividade mitótica e a proliferação acelerada das células epidérmicas, fazendo com que as células das camadas inferiores "empurrem" as células sobrejacentes, impedindo-as de queratinizar. Esse processo é denominado paraqueratose e é acompanhado por descamação abundante. De grande importância no desenvolvimento de lesões psoriásicas na pele são os processos imunopatológicos locais associados à interação de diversas citocinas - fator de necrose tumoral, interferons, interleucinas, bem como linfócitos de diversas subpopulações.
O ponto-gatilho para o aparecimento da doença costuma ser o estresse severo - fator esse que está presente na anamnese da maioria dos pacientes. Outros fatores desencadeantes incluem trauma cutâneo, uso de medicamentos, abuso de álcool e infecções.
Numerosos distúrbios na epiderme, na derme e em todos os sistemas do corpo estão intimamente relacionados e não podem explicar separadamente o mecanismo de desenvolvimento da doença.
Não existe uma classificação geralmente aceita de psoríase. Tradicionalmente, juntamente com a psoríase comum (vulgar), distinguem-se as formas eritrodérmica, artropática, pustulosa, exsudativa, gutata e palmoplantar.
A psoríase normal manifesta-se clinicamente pela formação de pápulas planas, claramente demarcadas da pele saudável. As pápulas são de cor vermelho-rosada e cobertas por escamas soltas branco-prateadas. Do ponto de vista diagnóstico, um grupo interessante de sinais ocorre quando as pápulas são raspadas e é denominado tríade psoriásica. Primeiramente surge o fenômeno da "mancha de estearina", caracterizado pelo aumento da descamação quando raspada, o que faz com que a superfície das pápulas se assemelhe a uma gota de estearina. Após a retirada das escamas, observa-se o fenômeno do "filme terminal", que se manifesta na forma de uma superfície úmida e brilhante dos elementos. Em seguida, com mais raspagem, observa-se o fenômeno do "orvalho de sangue" - na forma de gotículas de sangue pontuais e que não se fundem.
A erupção pode estar localizada em qualquer parte da pele, mas está localizada principalmente na pele das articulações do joelho e cotovelo e no couro cabeludo, onde a doença muitas vezes começa. As pápulas psoriáticas são caracterizadas por uma tendência a crescer perifericamente e fundir-se em placas de vários tamanhos e formas. As placas podem ser isoladas, pequenas ou grandes, ocupando grandes áreas da pele.
Na psoríase exsudativa, a natureza da descamação muda - as escamas tornam-se amareladas-acinzentadas, unem-se para formar crostas que se ajustam perfeitamente à pele. As erupções cutâneas são mais brilhantes e inchadas do que na psoríase normal.
A psoríase das palmas das mãos e plantas dos pés pode ser observada como lesão isolada ou combinada com lesões em outras localizações. Manifesta-se na forma de elementos típicos de pápulo-placa, bem como de lesões hiperceratóticas semelhantes a calos com fissuras dolorosas ou erupções pustulosas.
A psoríase quase sempre afeta as placas ungueais. O mais patognomônico é o aparecimento de impressões pontuais nas lâminas ungueais, dando à lâmina ungueal uma semelhança com um dedal. Também podem ser observados afrouxamento das unhas, bordas quebradiças, descoloração, sulcos transversais e longitudinais, deformações, espessamento e hiperqueratose subungueal.
A eritrodermia psoriática é uma das formas mais graves de psoríase. Pode desenvolver-se devido à progressão gradual do processo psoriático e à fusão de placas, mas mais frequentemente ocorre sob a influência de tratamento irracional. Na eritrodermia, toda a pele adquire uma coloração vermelha brilhante, fica inchada, infiltrada e há descamação abundante. Os pacientes ficam incomodados com coceira intensa e seu estado geral piora.
Radiologicamente, diversas alterações no aparelho osteoarticular são observadas na maioria dos pacientes sem sinais clínicos de lesão articular. Tais alterações incluem osteoporose periarticular, estreitamento dos espaços articulares, osteófitos e limpeza cística do tecido ósseo. A gama de manifestações clínicas pode variar desde artralgia leve até o desenvolvimento de artrose anquilosante incapacitante. Clinicamente, são detectados inchaço das articulações, vermelhidão da pele na área das articulações afetadas, dor, dificuldade de locomoção, deformidades articulares, anquilose e mutilação.
A psoríase pustulosa se manifesta na forma de erupções cutâneas generalizadas ou limitadas, localizadas principalmente na pele das palmas das mãos e plantas dos pés. Embora o principal sintoma desta forma de psoríase seja o aparecimento de pústulas na pele, que em dermatologia são consideradas uma manifestação de infecção pustulosa, o conteúdo dessas bolhas geralmente é estéril.
A psoríase gutata se desenvolve mais frequentemente em crianças e é acompanhada por uma erupção súbita de pequenos elementos papulares espalhados pela pele.
A psoríase ocorre com frequência aproximadamente igual em homens e mulheres. Na maioria dos pacientes, a doença começa a se desenvolver antes dos 30 anos. Em muitos pacientes, existe uma ligação entre as exacerbações e a época do ano: mais frequentemente a doença piora na estação fria (forma de inverno), muito menos frequentemente no verão (forma de verão). No futuro, esta dependência poderá mudar.
Durante a psoríase, existem 3 estágios: progressivo, estacionário e regressivo. A fase progressiva é caracterizada pelo crescimento na periferia e aparecimento de novas lesões, principalmente nos locais de lesões anteriores (reação isomórfica de Koebner). Na fase regressiva ocorre diminuição ou desaparecimento da infiltração ao redor da circunferência ou no centro das placas.
A psoríase vulgar é diferenciada da parapsoríase, sífilis secundária, líquen plano, lúpus eritematoso discóide e eczema seborreico. Surgem dificuldades no diagnóstico diferencial da psoríase palmoplantar e artropática.
Na psoríase vulgar, o prognóstico de vida é favorável. Com a eritrodermia, a psoríase artropática e pustulosa generalizada, a incapacidade e até a morte são possíveis devido à exaustão e ao desenvolvimento de infecções graves.
O prognóstico permanece incerto quanto à duração da doença, duração da remissão e exacerbações. As erupções cutâneas podem existir por muito tempo, por muitos anos, mas mais frequentemente as exacerbações se alternam com períodos de melhora e recuperação clínica. Numa proporção significativa de pacientes, especialmente aqueles que não foram submetidos a tratamento sistêmico intensivo, são possíveis períodos de recuperação clínica espontânea e de longo prazo.
O tratamento irracional, a automedicação e o recurso a "curandeiros" pioram o curso da doença e levam à exacerbação e propagação de erupções cutâneas. É por isso que o objetivo principal deste artigo é fornecer uma breve descrição dos métodos modernos de tratamento desta doença.
Hoje existe um grande número de métodos de tratamento da psoríase, milhares de medicamentos diferentes são utilizados no tratamento desta doença. Mas isso significa apenas que nenhum dos métodos tem efeito garantido e não cura completamente a doença. Além disso, a questão da cura não é levantada - a terapia moderna só consegue minimizar as manifestações cutâneas, sem afetar muitos fatores patogenéticos atualmente desconhecidos.
O tratamento da psoríase é realizado levando-se em consideração a forma, o estágio, o grau de prevalência da erupção cutânea e o estado geral do corpo. Via de regra, o tratamento é complexo, envolvendo combinação de medicamentos externos e sistêmicos.
A motivação do paciente, as circunstâncias familiares, o status social, o estilo de vida e o abuso de álcool são de grande importância no tratamento.
Os métodos de tratamento podem ser divididos nas seguintes áreas: terapia externa, terapia sistêmica, fisioterapia, climatoterapia, métodos alternativos e populares.
Terapia externa
A terapia com medicamentos externos é de extrema importância para a psoríase. Nos casos leves, o tratamento começa com medidas locais e se limita a elas. Via de regra, os medicamentos de uso tópico têm menos probabilidade de apresentar efeitos colaterais, mas são inferiores em eficácia à terapia sistêmica.
Na fase avançada, o tratamento externo é realizado com muito cuidado para não agravar o estado da pele. Quanto mais intensa a inflamação, menor deve ser a concentração da pomada. Normalmente, nesta fase, o tratamento da psoríase é limitado a um creme especial, pomada salicílica 0, 5–2% e banhos de ervas.
No estágio estacionário e regressivo, são indicados medicamentos mais ativos - pomada de naftalina 5-10%, pomada salicílica 2-5%, pomada de alcatrão de enxofre 2-5%, bem como muitos outros métodos de terapia.
Nas condições modernas, ao escolher um método terapêutico ou um medicamento específico, o médico deve se orientar pelos protocolos e formulários oficiais desenvolvidos pelas autoridades sanitárias. O Guia Federal de Uso de Medicamentos (Edição IV) sugere medicamentos esteróides, pomada salicílica e preparações de alcatrão para o tratamento local de pacientes com psoríase.
Focaremos principalmente nos medicamentos indicados nos manuais.
Agentes hidratantes.Suavize a superfície escamosa dos elementos psoriáticos, reduza a rigidez da pele e melhore a elasticidade. Use cremes à base de lanolina com vitaminas. Segundo a literatura, mesmo após exposição tão leve, os efeitos clínicos (redução do prurido, eritema e descamação) são alcançados em um terço dos pacientes.
Preparações de ácido salicílico. Normalmente, são utilizadas pomadas com concentração de 0, 5 a 5% de ácido salicílico. Possui efeitos anti-sépticos, antiinflamatórios, ceratoplásticos e ceratolíticos, podendo ser utilizado em combinação com alcatrão e corticosteróides. A pomada salicílica suaviza as camadas escamosas dos elementos psoriáticos e também aumenta o efeito dos esteróides locais, aumentando a sua absorção, por isso é frequentemente utilizada em combinação com eles.
Preparações de alcatrão. Eles têm sido usados há muito tempo na forma de pomadas e pastas de 5 a 15%, muitas vezes em combinação com outros medicamentos locais. Em nosso país usam-se pomadas com alcatrão de madeira (geralmente de bétula), em alguns países estrangeiros - com alcatrão de carvão. Este último é mais ativo, mas, segundo os nossos cientistas, tem propriedades cancerígenas, embora inúmeras publicações e experiências estrangeiras não o confirmem. O alcatrão tem atividade superior ao ácido salicílico e possui propriedades antiinflamatórias, ceratoplásticas e antiesfoliativas. Seu uso na psoríase também se deve ao seu efeito na proliferação celular. Ao prescrever preparações de alcatrão, deve-se levar em consideração seu efeito fotossensibilizante e o risco de deterioração da função renal em pessoas com doenças nefrológicas.
Shampoos com alcatrão são usados para lavar o cabelo.
Óleo de naftalano. Uma mistura de hidrocarbonetos e resinas, contém enxofre, fenol, magnésio e muitas outras substâncias. As preparações de óleo de Naftalan possuem propriedades antiinflamatórias, absorvíveis, antipruriginosas, anti-sépticas, esfoliantes e reparadoras. Para tratar a psoríase, são usadas pomadas e pastas de naftalano de 10 a 30%. O óleo de Naftalan é frequentemente usado em combinação com enxofre, ictiol, ácido bórico e pasta de zinco.
Terapia local com retinóides. O primeiro retinóide tópico eficaz aprovado para uso no tratamento da psoríase. Este medicamento ainda não foi registrado em nosso país. É uma geleia à base de água e está disponível nas concentrações de 0, 05 e 0, 1%. Em termos de eficácia, é comparável aos corticosteróides potentes. Os efeitos colaterais incluem coceira e irritação da pele. Uma das vantagens desse medicamento é sua remissão mais longa em relação à GCS.
Atualmente, são utilizadas hidroxiantronas sintéticas.
Análogo da crisarobina natural, tem efeito citotóxico e citostático, levando à diminuição da atividade dos processos oxidativos e glicolíticos da epiderme. Como resultado, o número de mitoses na epiderme, bem como a hiperqueratose e a paraqueratose, diminuem. Infelizmente, o medicamento tem um efeito irritante local pronunciado e, se entrar em contato com a pele saudável, podem ocorrer queimaduras.
Derivados do gás mostarda
Eles contêm agentes de formação de bolhas - gás mostarda e tricloretilamina. O tratamento com esses medicamentos é feito com muita cautela, aplicando-se primeiro pomadas de pequena concentração em pequenas lesões uma vez ao dia. Então, se bem tolerado, a concentração, a área e a frequência de uso aumentam. O tratamento é realizado sob rigorosa supervisão médica, com exames semanais de sangue e urina. Agora esses medicamentos praticamente não são usados, mas são muito eficazes na fase estacionária da doença.
Piritiona de zinco. Substância ativa produzida na forma de aerossóis, cremes e xampus. Tem efeitos antimicrobianos, antifúngicos e antiproliferativos - suprime o crescimento patológico das células epidérmicas em estado de hiperproliferação. A última propriedade determina a eficácia do medicamento para a psoríase. A droga alivia a inflamação, reduz a infiltração e descamação dos elementos psoriáticos. O tratamento é realizado em média durante um mês. Para o tratamento de pacientes com lesões no couro cabeludo, utiliza-se aerossol e shampoo, para lesões de pele - aerossol e creme. O medicamento é aplicado 2 vezes ao dia, o shampoo é usado 3 vezes por semana. Em nosso país, desde 1995, têm sido estudadas a eficácia clínica e a tolerabilidade de todas as formas farmacêuticas de piritionato de zinco. Segundo conclusão dos principais centros dermatológicos, a eficácia do medicamento no tratamento de pacientes com psoríase chega a 85–90%. Com base em dados publicados em periódicos pelos principais especialistas destes e de outros centros, a cura clínica pode ser alcançada ao final de 3–4 semanas de tratamento. O efeito se desenvolve gradativamente, mas é muito importante que os resultados do tratamento sejam evidentes ao final da primeira semana a partir do momento do início do uso do medicamento - a coceira diminui drasticamente, a descamação é eliminada e o eritema fica pálido. Uma obtenção tão rápida do efeito clínico leva, consequentemente, a uma rápida melhoria na qualidade de vida dos pacientes. A droga é bem tolerada. Aprovado para uso a partir dos 3 anos de idade.
Pomadas com vitamina D3. Desde 1987, uma preparação sintética de vitamina D tem sido usada para tratamento local3. Numerosos estudos experimentais demonstraram que o calcipotriol inibe a proliferação de queratinócitos, acelera sua diferenciação morfológica, afeta os fatores do sistema imunológico da pele que regulam a proliferação celular e possui propriedades antiinflamatórias. Existem 3 medicamentos neste grupo de diferentes fabricantes em nosso mercado. Os medicamentos são aplicados nas áreas afetadas da pele 1 a 2 vezes ao dia. A eficácia das pomadas com D3corresponde aproximadamente ao efeito das pomadas corticosteróides das classes I, II e segundo J. Koo - mesmo classe III. Ao usar essas pomadas, ocorre um efeito clínico pronunciado na maioria dos pacientes (até 95%). Porém, para conseguir um bom efeito pode demorar bastante (de 1 mês a 1 ano), e a área afetada não deve ultrapassar 40%. Experiências positivas com a substância foram relatadas em crianças. O medicamento foi aplicado 2 vezes ao dia, sendo observado efeito pronunciado ao final da quarta semana de tratamento. Nenhum efeito colateral foi identificado.
Medicamentos corticosteróides. Eles têm sido utilizados na prática médica como agentes externos desde 1952, quando a eficácia do uso externo de esteróides foi demonstrada pela primeira vez. Até o momento, cerca de 50 glicocorticosteróides para uso externo estão registrados no mercado farmacêutico. Isto sem dúvida dificulta a escolha do médico, que deve ter informações sobre todos os medicamentos. De acordo com a mesma pesquisa, os corticosteróides mais frequentemente prescritos para a psoríase incluem medicamentos combinados.
O efeito terapêutico dos corticosteróides externos é devido a uma série de efeitos potencialmente benéficos:
- efeito antiinflamatório (vasoconstrição, resolução do infiltrado inflamatório);
- epidermostático (efeito anti-hiperplásico nas células epidérmicas);
- antialérgico;
- efeito analgésico local (eliminação de coceira, queimação, dor, sensação de aperto).
Mudanças na estrutura do GCS afetaram suas propriedades e atividades. Foi assim que surgiu um grupo bastante grande de medicamentos, diferindo em sua estrutura química e atividade. O acetato de hidrocortisona praticamente não é usado hoje para psoríase, é usado em estudos clínicos para comparação com medicamentos recém-produzidos. Por exemplo, acredita-se que se a atividade da hidrocortisona for considerada como uma, então a atividade do acetonido de triancinolona será de 21 unidades e da betametasona - 24 unidades. Dos medicamentos de segunda classe para psoríase, o pivalato de flumetasona em combinação com ácido salicílico é o mais utilizado, e os mais modernos são os corticosteróides não fluorados. Devido ao risco mínimo de efeitos colaterais, pomadas e cremes com aclometasona são aprovados para uso em áreas sensíveis (rosto, dobras cutâneas), tratamento de crianças e idosos, quando aplicados em grandes áreas da pele.
Entre os medicamentos da terceira classe, pode-se distinguir um grupo de corticosteróides fluorados. Uma análise farmacoeconómica da utilização destes medicamentos (embora não para a psoríase), que consiste no estudo da relação preço/segurança/eficácia, segundo os dados, revelou indicadores favoráveis para o valerato de betametasona - rápido desenvolvimento do efeito terapêutico, menor custo de tratamento.
No tratamento da psoríase, deve-se começar com medicamentos mais leves e, em caso de exacerbações repetidas e ineficácia dos medicamentos utilizados, administrar os mais fortes. No entanto, as seguintes táticas são populares entre os dermatologistas americanos: primeiro, um GCS forte é usado para obter um efeito rápido e, em seguida, o paciente é transferido para um medicamento moderado ou fraco para terapia de manutenção. Em qualquer caso, medicamentos fortes são usados em cursos de curta duração e apenas em áreas limitadas, uma vez que os efeitos secundários são mais propensos a desenvolver-se quando são prescritos.
Além dessa classificação, os medicamentos são divididos em medicamentos fluorados, difluorados e não fluorados de diferentes gerações. Os corticosteróides não fluorados de primeira geração (acetato de hidrocortisona) em comparação com os fluorados são geralmente menos eficazes, mas mais seguros em termos de reações adversas. Agora o problema da baixa eficácia dos corticosteróides não fluorados já foi resolvido - foram criados medicamentos não fluorados de quarta geração, comparáveis em força aos fluorados e em segurança - ao acetato de hidrocortisona. O problema de potencializar o efeito da droga é resolvido não pela halogenação, mas pela esterificação. Além de potencializar o efeito, permite o uso de medicamentos esterificados uma vez ao dia. São os corticosteróides não fluorados de quarta geração atualmente preferidos para uso tópico na psoríase.
Os efeitos colaterais padrão do uso de esteróides locais são o desenvolvimento de atrofia da pele, hipertricose, telangiectasia, infecções pustulosas, ação sistêmica com efeito no sistema hipotálamo-hipófise-adrenal. Com os medicamentos modernos não fluoretados mencionados acima, esses efeitos colaterais são reduzidos ao mínimo.
As empresas farmacêuticas estão tentando diversificar a gama de formas farmacêuticas e produzir GCS na forma de pomadas, cremes e loções. A pomada gordurosa, que cria uma película na superfície da lesão, causa uma reabsorção mais eficaz da infiltração do que outras formas farmacêuticas. O creme alivia melhor a inflamação aguda, hidrata e esfria a pele. A base isenta de gordura da loção garante sua fácil distribuição na superfície do couro cabeludo sem grudar nos cabelos.
Segundo dados da literatura, ao usar, por exemplo, mometasona por 3 semanas, um efeito terapêutico positivo (redução do número de erupções cutâneas em 60-80%) pode ser alcançado em quase 80% dos pacientes. De acordo com V. Yu. Udzhukhu, a relação "eficácia/segurança" mais favorável pode ser alcançada quando se utiliza butirato de hidrocortisona. O pronunciado efeito clínico do uso desse medicamento se alia à boa tolerabilidade - os autores não observaram reações adversas em nenhum dos pacientes submetidos ao tratamento, mesmo quando aplicado na face. Com o uso prolongado de outros corticosteróides, foi necessário interromper o tratamento devido ao desenvolvimento de efeitos colaterais. Segundo B. Bianchi e N. G. Kochergin, uma comparação dos resultados do uso clínico do furorato de mometasona e do aceponato de metilprednisolona mostrou a mesma eficácia desses medicamentos quando usados externamente. Vários autores (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) propõem terapia corticosteróide escalonada para psoríase. Recomenda-se iniciar a terapia externa com medicamentos combinados contendo corticosteróides (por exemplo, betametasona e ácido salicílico). A duração média desse tratamento é de cerca de 3 semanas. Posteriormente, ocorre a transição para GCS puros, preferencialmente de terceira classe (por exemplo, butirato de hidrocortisona ou furoato de mometasona).
Os pacientes são atraídos pela facilidade de uso dos esteróides, pela capacidade de aliviar rapidamente os sintomas clínicos da doença, pela acessibilidade e pela ausência de odor. Além disso, esses medicamentos não deixam manchas de gordura nas roupas. Porém, seu uso deve ser de curto prazo para evitar o agravamento do curso da doença. Com o uso prolongado de pomadas esteróides, desenvolve-se dependência. A retirada abrupta de corticosteróides pode causar uma exacerbação do processo cutâneo. A literatura indica diferentes durações de remissão após tratamento tópico com corticosteróides. A maioria dos estudos indica remissão de curto prazo – de 1 a 6 meses.
Para a psoríase, as combinações de hormônios esteróides com ácido salicílico são mais eficazes. O ácido salicílico, devido aos seus efeitos queratolíticos e antimicrobianos, complementa a atividade dermatotrópica dos esteróides.
É conveniente aplicar loções combinadas com corticosteróides e ácido salicílico no couro cabeludo. Segundo os autores, a eficácia dos medicamentos combinados chega a 80-100%, enquanto a limpeza da pele ocorre muito rapidamente - em 3 semanas.
Resumindo, deve-se dizer que, na prática, o médico precisa sempre decidir se deve utilizar apenas métodos externos de tratamento ou prescrevê-los em combinação com qualquer terapia sistêmica, a fim de aumentar a eficácia do tratamento e prolongar a remissão.